2014: año de crisis para el
sector salud
El avance del virus de la chikunguya y
el fallecimiento de 11 niños durante el fin de semana del 3 al 5 de octubre en
el Hospital Infantil Robert Reid Cabral, pusieron en la palestra las
debilidades históricas del sector salud.
Juan
Pérez Osorio
Monitor
(Santo Domingo, 27 de enero de 2015). Durante
el año 2014 el sector salud se vio sacudido por varios acontecimientos que lo
pusieron en el centro de fuertes debates públicos: el arrollador avance del
virus de la chikunguña, con 524,297 casos y varios fallecimientos probables,
así como la muerte de 11 niños durante el fin de semana del 3 al 5 de octubre
en el Hospital Infantil Robert Reid Cabral. Este último hecho significó la
destitución del entonces ministro de Salud Pública y casi todo su gabinete,
junto con la directora del centro asistencial. Por consiguiente, la situación
retrató algunas de las ancestrales debilidades del sector salud, así como los
pobres resultados de la República Dominicana en los diferentes indicadores
básicos.
A pesar de que el problema sanitario
del país conlleva el análisis de múltiples factores, sobre todo de índole
económico y sociodemográfico, es posible
dilucidar las distintas causas del panorama actual, junto con sus posibles
soluciones.
Función
de rectoría
Desde la perspectiva rectora, el
Ministerio de Salud Pública (MSP) ejerce funciones que abarcan fundamentalmente
el desarrollo del marco jurídico, la regulación sanitaria de mercados básicos
(agua, alimentos y medicamentos), la formulación y evaluación de políticas y
normas técnicas de garantía de calidad dirigidas a las diferentes instituciones
públicas y privadas, entre otros actores sociales comprometidos con la
producción de salud, y distribuir los fondos del sector salud, que por vía de
la ley de presupuesto general del Estado, le son asignados (Ley 42-01,
2001).
La forma más rápida de evaluar el
desempeño del MSP como ente rector del sector salud, es observando el
comportamiento de su ejecución presupuestaria. Es decir, en qué gasta los recursos
que le son asignados para ejercer su función de rectoría.
En el año 2013, el MSP destinó
alrededor del 60 % de sus recursos para atenciones curativas (45 % para
atenciones hospitalarias y 15 % para atenciones ambulatorias), mientras que en
los servicios de prevención y salud pública apenas gastó un 3 %. De igual forma, se perciben desproporciones
en cuanto al gasto administrativo (13%), que resultó ser mayor que otras áreas
fundamentales, como la provisión de medicamentos a pacientes ambulatorios (8 %)
y los servicios de rehabilitación (1 %); incluso más elevado el promedio de la
región de América Latina y el Caribe (8 %). (Molina, 2000).
Es obvio que el MSP, contrario a lo
establecido en la reforma del año 2001, se dedica sobremanera a la producción
directa de servicios de salud. La función de rectoría, que requiere separación
de funciones, capacidad de regulación, supervisión de proveedores de salud y
gestión de calidad, se ha visto eclipsada.
Una evaluación cualitativa del 2006
resumida en Tristao et al (2012), concerniente a la función rectora del MSP,
calificó las áreas de acción con mayores debilidades las correspondientes al
análisis de la situación de salud, la formulación de estrategias, políticas,
planes y programas de salud y la evaluación del desempeño.
En primer lugar, se requiere de un
sistema de monitoreo funcional del desempeño del sistema de salud que genere
los indicadores relevantes para la toma de decisiones y monitoreo y evaluación
de procesos y resultados. Actualmente existen serias limitaciones en cuanto a
la generación de información para la toma oportuna de decisiones, situación que
se evidencia en el extenso subrregistro de datos esenciales y la ausencia de un
sistema de información gerencial unificado.
En lo que respecta a los servicios
personales de salud, aún no hay información confiable y sistemática sobre la
producción de servicios de salud por establecimiento prestador que permita un
análisis sobre la utilización, morbilidad y mortalidad, costos, fuentes de
financiamiento, abastecimiento, eficiencia y otros importantes indicadores,
tanto para fines de proveer los servicios como para evaluar la eficiencia
productiva de la red a escala nacional.
A pesar de los avances en la normativa
de calidad, todavía la capacidad de
implementación es tímida; como la cultura de calidad es incipiente, no
se aplican todavía los indicadores necesarios ni tampoco existe rendición de
cuentas.
Financiamiento
Actualmente, el MSP moviliza mayores
recursos que antes de la reforma de 2001 (alrededor de 5.4 veces más); sin
embargo, los fondos asignados por el gobierno para financiar el régimen
subsidiado y la población no afiliada al Seguro Familiar de Salud (SFS) son
todavía insuficientes y el gasto público per cápita en salud en República
Dominicana sigue estando por debajo de los demás países de la región con
ingresos similares. Por ejemplo, mientras que en los países miembros del SICA,
el gasto público en salud, tanto per cápita como por porcentaje del PIB, entre
2007 y 2012, promedió 392 dólares (un 4.4 % del PIB respectivamente), en
República Dominicana fue de 237 dólares (un 2.6 % del PIB).
Al año 2012, el gasto público
representaba el 50.1 % del gasto total en salud, o un 2.8 % del PIB. En
términos per cápita, para el año citado, el gasto en salud fue de 281 dólares
(OMS, 2014).
Al parecer, a pesar de que en entre
2008 y 2013 los recursos del régimen contributivo se han casi duplicado (de
33,000 millones de pesos en 2008, pasó a 61,000 millones en 2013), podría ser
necesario un aumento del gasto público actual en salud de alrededor de un 34 %,
equivalente a $9,115 millones/cápita/año,[1] para lograr la cobertura
universal.
Por el lado del gasto privado en
salud, un informe del MSP indica que en 2013 ascendió a $67,985.9 millones. De
este monto, el aporte obligatorio de los afiliados al Seguro Familiar de Salud
(SFS) en el régimen contributivo llegó a $8,362.6 millones, solo para el
cuidado de la salud de las personas. En cambio, según estimaciones del experto
en temas de salud y seguridad social Arismendi Díaz Santana, los copagos “ilegales”
ascendieron a 21,752.0 millones, es decir, 2.6 veces más que la contribución
legal. En total, los afiliados pagaron $30,114.6 millones, equivalentes al 51.9
% del costo del SFS (Diario Libre, 2014).
Está de más resaltar que estos cobros
crean una fuerte barrera al acceso a los servicios de las familias más pobres.
La provisión de servicios en la red
pública
La separación de funciones planteada
en la reforma de 2001 todavía no se implementa cabalmente en los proveedores
públicos ‒que
continúan
siendo administrados por el MSP‒
y motivó
que a raíz
de lo ocurrido en el Hospital Robert Reid el Poder Ejecutivo emitiera un
decreto para descentralizar los servicios de salud y crear una estructura
organizacional para los servicios regionales de salud. Estos se encargarán de
organizar la red de los prestadores de servicios de salud a los distintos
niveles de atención.
En la reforma se plantea que el SENASA
compre servicios de salud a la red de prestadores públicos a través de la firma
de acuerdos de gestión, y a la red de proveedores privados sobre la base de
contratos de prestación de servicios. Estos contratos y acuerdos introducirían
cierta competencia e incentivos para mejorar la eficiencia de los proveedores,
cuyo financiamiento dependería de la venta de servicios (Tristao et al, 2012).
En adición, debido a que la oferta estará respondiendo a los beneficios
planteados por el Plan de Servicios de Salud (PDSS), las prioridades serán
determinadas por las necesidades estimadas en los estudios técnicos que
alimentan el PDSS.
Esto no se ha realizado en su
totalidad y a trece años de haberse promulgado las leyes 87-01 y 42-01, el MSP
y el CNSS no han podido implantar la atención primaria como puerta de entrada a
la red de servicios de salud, prolongando de tal modo el viejo modelo de
atención que representa un alto costo económico y social para el país. El
modelo vigente concentra la mayor parte de las inversiones en el apartado
curativo, como muestran las cifras del gasto funcional del MSP, y descuida los servicios
preventivos en salud.
De acuerdo con Tristao et al (2012) es
posible que los pagos del SENASA solo cubran una proporción muy pequeña de los
gastos de los prestadores del primer nivel de atención. Para el segundo y el tercer nivel, los prestadores
facturan al SENASA en base a las tarifas que este fija. El resto de los gastos
de los prestadores son cubiertos por el MSP, que cubre las necesidades de
infraestructura, mantenimiento y recursos humanos en base a los presupuestos
históricos de cada entidad.
Todavía los proveedores públicos no
cuentan con estatus jurídico o la capacidad técnica para poder celebrar
contratos y facturar servicios. Aun así, la autonomía no es suficiente
condición para la mejora de los servicios; debe tomarse en cuenta la calidad de
la gestión.
Indicadores del sistema de salud
a)Salud materna
De acuerdo con ENDESA (2013), el 99.3
% de las embarazadas que recibe atención profesional durante el embarazo y el
parto en un establecimiento de salud es prácticamente universal (98.5 %),
indicadores similares a los de países desarrollados. A pesar de estos buenos
resultados en acceso a servicios hospitalarios, el país cuenta con una tasa de
mortalidad materna de 106 por cada 100,000 nacimientos vivos, tasa que supera
en 34 puntos el promedio de 72 registrado en América Latina en 2010.
La contradicción entre el alto nivel
de cobertura de las atenciones institucionales y los pobres resultados en la
tasa de mortalidad materna evidencia deficiencias en el funcionamiento y
calidad de los servicios de salud (Vargas, 2014).
Las principales causas registradas de
muertes maternas son: toxemia, hemorragias, complicaciones puerperales
(incluida la sepsis puerperal) y abortos. Diferentes evaluaciones sostienen que
estas causas son prevenibles y controlables si se dispone de los equipos
adecuados y suministros (medicamentos e insumos), si se realiza un seguimiento
a los protocolos de intervención y si se cuenta con personal debidamente
capacitado.
En 2002, la Comisión Ejecutiva para la
Reforma del Sector Salud (CERSS) estableció que el 93 % de las muertes maternas
eran evitables. Entre los principales factores de riesgo identificados
asociados a la calidad de la atención estaba el maltrato de las embarazadas.
b)Salud infantil
En República Dominicana, la tasa de
mortalidad de niños menores de cinco años marcó una tendencia a la baja durante
los años 1990-2012. Según los datos de la ONU (2013), la mortalidad por cada
1,000 niños nacidos vivos pasó de 59.7 % (1990) a 27.1 % en 2012, lo que
significó una reducción del 55 %. Estos datos concuerdan con los resultados de la
última encuesta ENDESA (2013), que arroja que entre el período 2007-2013, la
tasa se redujo de 32 a 27 %. A pesar de este significativo descenso, al año
2015, la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años sería de 24.2 %, lo
que significa que no se logrará el 4to. Objetivo del Milenio.
Los índices de mortalidad infantil en
República Dominicana continúan siendo superiores al promedio regional: en
América Latina el porcentaje disminuyó de 53 % en 1990 a 19 % en 2011, una
reducción de 64 % (Pérez, 2014).
Las principales causas de muerte
neonatal son: síndrome dificultad respiratoria del recién nacido, sepsis
bacteriana del recién nacido, hipoxia intrauterina y asfixia perinatal,
neumonía congénita, síndrome de aspiración neonatal y prematuridad (MSP, 2013).
Los niños que fallecieron en el Robert Reid Cabral, en más de un caso, están
vinculados a alguna de las causas señaladas.[2]
Las tres primeras causas son evitables
si se cuenta con el personal capacitado e intervenciones eficaces y de bajo
costo, enfocadas a mejorar la calidad del control prenatal, la realización del
parto limpio y la atención inmediata al recién nacido; elementos que de alguna
u otra forma no estuvieron presentes oportunamente durante el notorio fin de
semana del Hospital Robert Reid.
Además de las altas tasas de
mortalidad materno-infantil, otra señal inequívoca de los problemas de calidad
en el sector es el uso masivo que hace la población de los servicios privados
pagando de su bolsillo, en lugar de utilizar los servicios de los prestadores
públicos a los que tienen derecho. Como muestra, la ENDESA (2013) señala que un
12 % de los más pobres escogía utilizar los proveedores privados para consultas
ambulatorias e internarse, a pesar de que tendrán que pagar por estos
servicios.
En cuanto al rendimiento de los
prestadores públicos de servicios, no existen estudios sistemáticos o
publicación de estadísticas confiables y rutinarias sobre producción y
utilización de servicios. Por lo pronto, solo existen algunas evidencias de que
la infraestructura de prestación se encuentra por lo general sub-utilizada en
los municipios periféricos y altamente saturados en los grandes centros
urbanos, donde se concentra la atención especializada y de mayor nivel de
complejidad (Tristao, 2012).
Todavía más, hay información
anecdótica de familiares y personas cercanas a mujeres fallecidas en hospitales
públicos durante el proceso de parto, que dan cuenta del tipo de atención que
recibió su pariente. Del análisis de los testimonios y relatos sobre esta experiencia
en el ámbito hospitalario emergieron dos impresiones centrales: la primera es
la atención no oportuna y la segunda, la atención deshumanizada. La atención no
oportuna está vinculada a un conjunto de deficiencias de tipo institucional y
logístico, donde los familiares y allegados a las mujeres fallecidas
experimentaron situaciones de retraso en la atención producto de la falta de
personal médico debidamente calificado para dar respuesta a las diversas
urgencias, la no disponibilidad de suministros e insumos médicos, instalaciones
físicas deterioradas y falta de mobiliario (Montero, 2014a).
La atención deshumanizada se pone en
evidencia en aquellos hospitales que enfrentan escasez de personal de salud; el
personal que sí asiste presenta alta insatisfacción por el salario que percibe,
situación que incentiva el pluriempleo. Por ende, la sobrecarga de pacientes
genera situaciones de tensión y estrés al personal de salud, que degenera en
malos tratos a pacientes y parientes (Montero, 2014b).
Conclusiones
En resumidas cuentas, lo sucedido en
el Robert Reid Cabral es una muestra de que en el actual el sistema de salud
existe un problema estructural de fondo, caracterizado por un gran
debilitamiento del Ministerio de Salud como organismo rector, el cual se
desenvuelve en un modelo de gestión inadecuado, centralizado, con múltiples
barreras de acceso y deficiencias en la calidad del servicio; con un personal con deficiente entrenamiento, poco
compromiso, con alta desmotivación y desactualizado.
Al evaluar la actual crisis, se
concluye que esta no disminuirá hasta tanto no se arribe a un pacto social que
además de consignar un aumento gradual del presupuesto de salud, asigne estos
recursos según la demanda de los servicios y el desempeño de los establecimientos
prestadores, y que augure el fortalecimiento de la capacidad gerencial del MSP,
impulsando la culminación del proceso de separación de funciones entre rectoría
y prestación de servicios.
Otro paso significativo sería la
continuación de la reingeniería del Sistema Nacional de Salud como lo disponen
las leyes 42-01 y 87-01, y los diferentes instrumentos de planificación
estatal,[3] sobre todo en lo referente a la puesta en funcionamiento del primer
nivel de atención, que tiene como funciones primordiales: en primer lugar,
extender la esperanza de vida, promoviendo estilos de vida saludables y
previniendo los riesgos y enfermedades prematuras; y en segundo lugar,
garantizar la afiliación y protección de todos los dominicanos, asegurando
costos de los servicios y del Plan Básico de Salud compatibles con la capacidad
contributiva del Estado, de las empresas, de los trabajadores y de la población
en general.
Referencias
Centro de Estudios Sociales y
Demográficos (CESDEM) (2014, octubre). Encuesta Demográfica y de Salud
República Dominicana 2013. Santo Domingo, República Dominicana.
Consejo Nacional de Seguridad Social
(2014, agosto). Informe Mensual Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) -
Agosto 2014. Santo Domingo, República Dominicana.
Diario Libre. (2014, 10 de noviembre).
Los afiliados al Seguro Familiar de Salud pagaron 2.6 veces más por copagos.
Recuperado de http://diariolibre.com
Díaz, A. (2014, 23 de mayo). El avance
en la afiliación depende de la Atención Primaria. Acento.com.do. Recuperado de
http://acento.com.do
Gaceta Oficial (2001, 10 de marzo).
Ley General de Salud, No. 42-01. Santo Domingo, República Dominicana.
Ministerio de Economía, Planificación
y Desarrollo. (2010, 10 de noviembre). República Dominicana - Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Informe de Seguimiento 2010. Santo Domingo, República
Dominicana.
Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social. (2013). Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica,
SINAVE. Santo Domingo, República Dominicana.
Molina, R. (2000, agosto). Gasto y
financiamiento en salud: situación y tendencia. Organización Panamericana de la
Salud. Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Montero, J.; Arias, M.; Rodríguez, J.
(2014, junio). Mujeres que en proceso de dar vida la pierden: estudio
cualitativo de la mortalidad materna en República Dominicana. Observatorio
Político Dominicano. Santo Domingo, República Dominicana.
Organización Mundial de la Salud.
(2014). Base de datos global de gastos en salud. Recuperado de http://www.who.int/health-accounts/ghed/en/
Organización Panamericana de la Salud.
(2014). Situación de Salud en las Américas: Indicadores Básicos 2014.
Washington, D.C., Estados Unidos de América.
Pérez, J. (2014, 24 de febrero).
Reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años. Observatorio Político
Dominicano (OPD). Recuperado de http://opd.org.do
Pérez-Then, E. (2011). Evaluación de
los servicios de atención obstétrica y neonatal en hospitales de segundo y
tercer nivel de las regiones 0 y II de la República Dominicana. Santo Domingo,
República Dominicana.
Programa de las Naciones Unidas para
el Desarrollo. (2010). Política social: capacidades y derechos. Vol. I. Santo
Domingo, República Dominicana
Tristao, I; Rathe, M; Geidion, U.
(2012). La reforma del sistema de salud en la República Dominicana: Nota de
políticas. Santo Domingo, República Dominicana.
Vargas, F. (2014, 7 de marzo). Mejorar
la salud materna. Observatorio Político Dominicano (OPD). Recuperado de
http://opd.org.do
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